李鴻雁^*  （河北省廊坊市人民醫院 065000）

【摘要】目的 探討經陰道超聲檢查在預測妊娠晚期子宮破裂或先兆破裂中的臨床價值。方法 檢測190例瘢痕子宮妊娠和170例正常子宮妊娠晚期的子宮前壁下段肌層厚度，并與手術結果對照，探討其與子宮破裂的相關性。結果 經陰道超聲檢查前壁肌層厚度0～1.0mm27例中，子宮破裂4例，子宮先兆破裂17例；前壁肌層厚度1.1～2.0 mm124例，子宮先兆破裂10例；前壁肌層厚度≥2.0mm209例，未發生子宮破裂或先兆破裂。結論 經陰道超聲檢測妊娠晚期子宮前壁下段肌層厚度能預測子宮破裂或先兆破裂的發生，指導臨床選擇分娩方式。

【關鍵詞】經陰道超聲；瘢痕子宮；先兆破裂

近年來，隨著剖宮產率的不斷上升, 再次妊娠時瘢痕子宮的比率也相應提高。妊娠子宮破裂是產科最嚴重的并發癥之一，圍產死亡率>50％，母體死亡率10％～40％^[1-2]。對于瘢痕子宮再次妊娠者，子宮破裂的危險性增加。如何盡早發現子宮瘢痕部位的異常、避免子宮破裂的發生是一大難題，本研究通過經陰道超聲檢測妊娠晚期子宮前壁下段肌層厚度，并與手術結果對比，以評價經陰道超聲在預測子宮破裂和先兆破裂中的指導意義，為臨床醫師選擇正確的分娩方式提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2011年10月～2013年10月住院病例360例，年齡21～43歲，平均30歲。其中瘢痕子宮190例，均為子宮下段剖宮產術后，術后時間12個月～15年，非瘢痕子宮170例。全部病例均為單胎、妊娠36～40周，且在超聲檢查1周內經剖宮產手術后證實。

1.2 儀器與方法

采用Philips iu22彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5～5.0 MHz，腔內（經陰道）探頭頻率5.5～7.5 MHz，于剖宮產術前1 周內進行檢查。先用腹部探頭對胎兒、胎盤等進行常規檢查。再取膀胱截石位，將腔內探頭套入無菌避孕套，放入陰道頂端，觀察子宮前壁下段結構是否完整、連續，有無肌層缺損情況。正常子宮前壁下段在聲像圖上顯示為三層結構，由內到外依次為回聲稍強的絨毛膜脫膜層，中間回聲減低為肌層，最外層強回聲為臟層腹膜反折。找到肌壁最薄處，放大圖像，僅顯示部分先露和子宮前壁下段及膀胱后壁，測量子宮前壁下段低回聲肌層的厚度，測量3次，取平均值。避免在宮縮時檢查。

2 結 果

2.1 子宮肌層厚度比較

子宮前壁下段肌層厚度：正常子宮下段肌層厚度為≥2mm^[3]。瘢痕子宮組0～3.0mm，平均1.61 mm，非瘢痕子宮組1.4～3.8mm，平均2.51 mm。190例瘢痕子宮中，剖宮產術中診斷子宮破裂或先兆破裂29例，占15.3％，其子宮前壁下段肌層厚度為0～1.5mm；肌壁完整161例，其子宮前壁下段肌層厚度為1.0～3.0mm。非瘢痕子宮組170例，剖宮產術中診斷子宮先兆破裂2例，占1.2％，168例肌壁完整。見表l。

表1 瘢痕子宮與非瘢痕子宮前壁下段肌層厚度比較       例

2.2 超聲檢查與手術結果對照

2.2.1 子宮前壁下段肌層0～1.0mm27例，均為瘢痕子宮；聲像圖表現為子宮前壁下段厚薄不均，肌層低回聲帶纖細或局部僅見強回聲的漿膜層，術中示4例子宮瘢痕處肌層部分裂開2～4cm，17例子宮前壁下段瘢痕處有1.0～3.0cm的薄弱區，肌層菲薄，呈膜狀，胎頭清晰可見，其中3例伴有羊膜囊膨出，且與膀胱后壁粘連。6例宮壁完整。

2.2.2 子宮前壁下段肌層1.1～2.0mm124例，瘢痕子宮98例；術中8例子宮前壁下段局部肌層菲薄，呈膜狀，90例子宮前壁下段完整。另26例為非瘢痕子宮，術中2例子宮前壁下段肌層菲薄，呈膜狀，24例宮壁完整。

2.2.3 子宮前壁下段肌層≥2.0mm209例，瘢痕子宮65例，非瘢痕子宮144例；聲像圖表現為子宮前壁下段肌層連續，回聲均勻，術中示子宮壁均完整。

3 討論

子宮下段是子宮的動態變化部分，在孕33周時子宮下段基本形成。妊娠后期隨著子宮的增大，子宮下段逐漸拉伸，變長變薄，而子宮瘢痕可限制子宮下段的拉伸。瘢痕子宮在再次妊娠的晚期或分娩期易發生子宮破裂或子宮切口裂開，是再次妊娠災難性的并發癥之一^［4］。

子宮破裂是一個漸進的過程，分為先兆子宮破裂和子宮破裂2個階段，子宮破裂又分為不全子宮破裂和完全子宮破裂。在不全子宮破裂階段，子宮肌層部分或全層破裂，子宮漿膜層完整，宮腔和腹腔不相通，臨床上極易忽視。而完全子宮破裂階段，子宮全層破裂，宮腔和腹腔相通，孕婦腹腔內大量出血，出現休克，胎兒死亡。在先兆子宮破裂和不全子宮破裂階段孕婦一般無明顯臨床癥狀，常規產科檢查難以發現，應用超聲觀察子宮前壁下段肌層的厚度能及時診斷和預測子宮破裂的發生，適時選擇手術，避免對母兒產生嚴重危害。國內學者^［5]主要通過腹部超聲檢測子宮下段厚度，預測子宮破裂。而腹部超聲檢查易受腸氣干擾、腹壁瘢痕及肥胖等因素的影響，圖像不清晰，容易漏診。經陰道彩色多普勒超聲可直觀、清晰地顯示子宮前壁下段肌層回聲情況，可重復性追蹤，特別是對子宮破裂的及時診斷，可提供明確的診斷依據，指導選擇最佳的治療時機。楊祖菁^［1]研究認為應用陰道超聲測量子宮下段的厚薄，對有剖宮產史的孕婦進行評價，其敏感性和特異性分別為86.7% 和100%。

本研究通過陰道超聲檢測360例子宮下段肌層厚度并與手術結果對比，分析子宮前壁下段肌層厚度與子宮破裂的相關性，發現分娩前有剖宮產史的孕婦其子宮下段厚度薄于無剖宮產史者，且子宮肌層越薄，發生子宮破裂或子宮先兆破裂的幾率越大。在本研究中，子宮下段肌層厚度0～1.0mm者，27例手術結果為子宮破裂或先兆破裂，全部為瘢痕子宮，所以，此類患者應及時終止妊娠，避免子宮破裂的發生；子宮前壁下段肌層為1.0～2.0mm者，術中證實10例子宮前壁下段局部肌層菲薄，呈膜狀，其中8例為瘢痕子宮，另2例為非瘢痕子宮，此類患者繼續妊娠有一定風險，應密切觀察，擇期剖宮產術；子宮前壁下段肌層≥ 2.0mm者，未發生子宮破裂或先兆破裂，此類患者可繼續觀察，試行陰道分娩，但應防止在分娩過程中子宮破裂或先兆破裂的發生。

綜上所述，經陰道超聲檢測妊娠晚期子宮前壁下段肌層厚度，能較為準確地診斷和預測子宮破裂或先兆破裂的發生，評估母嬰圍產期風險．減少并發癥，對臨床選擇剖宮產時機及恰當的分娩方式提供準確依據，尤其對減少有剖宮產史孕婦發生子宮破裂的風險具有重要的臨床意義。

參考文獻

[1] 楊祖菁．剖宮產后再次妊娠并發子宮破裂的早期診斷[J]．實用婦產科雜志，2004，20(5)：261—262．

[2] 俞麗萍．B超篩查妊娠晚期子宮缺陷的研究[J]．浙江臨床醫學，2005，7(4)：411—412．

[3] Kushtagi P,Garepalli S Sonographic assessment of lower uterine segment at term in women with previous cesarean delivery.Arch Gynecol Obstet.2010 Feb 10. [Epub ahead of print]

[4] 賈麗. 157 例瘢痕子宮再次剖宮產術中出血情況分析［J]. 中國醫導報,2010，7(11): 48-49．

[5] 王海波，周艾琳,高飛等. 應用B超篩查妊娠晚期子宮瘢痕缺陷初探[J]. 中華圍產醫學雜志，2003，6(5): 263-265.