楊卓

^{解放軍二五二醫院放射科，河北保定 071000}

[摘   要]目的：探討東芝320排640層動態容積CT胸痛三聯一站式掃描技術及臨床應用。方法：對近期15例急性胸痛患者進行640層螺旋CT回顧性心電門控肺動脈，胸主動脈和冠狀動脈聯合檢查，在固定造影劑量的情況下，選擇恰當條件，運用造影劑跟蹤技術準確啟動掃描程序。結果：12例患者肺動脈和主動脈增強后CT值均大于250HU，冠狀動脈顯影質量優。1例患者胸主動脈，冠狀動脈顯影良好，肺動脈充盈欠佳。2例患者由于心律過快導致冠脈顯影欠佳。結論：320排640層螺旋CT胸部一次增強掃描即可同時獲得肺動脈，胸主動脈和冠狀動脈重組圖像，對于肺栓塞，主動脈夾層和冠心病等導致的急性胸痛疾病是一種無痛安全方便的檢查方法，對臨床具有重要的應用價值。

【關鍵詞】體層攝影 X線計算機 三聯一站式 肺栓塞 主動脈夾層 冠心病

急性肺栓塞，急性主動脈夾層和急性冠狀動脈綜合征是臨床急性胸痛患者的常見病因，被稱為胸痛三聯征。是非外傷急癥的主要原因，死亡率很高。由于三者均有相同的急性胸痛等指征，但治療方式各不相同，所以早期診斷十分重要，隨著320排640層螺旋CT時間分辨率和空間分辨率的提高，加上320排CT擁有320排0.5mm探測器，掃描覆蓋寬度達16 cm完全可以一次掃面覆蓋肺動脈，胸主動脈和冠狀動脈并清晰重建其血管影像，是急性胸痛患者有效的診斷和重要的篩查手段。本文總結近一段時間內15例急性胸痛患者行320排640層動態容積CT三聯一站式檢查的情況探討如下：

資料和方法

1.1 一般資料：

收集近期15例病案，男11例，女4例，年齡38-55歲，平均47歲，體重60-85kg。全部患者均有急性胸痛癥狀，疼痛時間2-12小時，急診平車推入，根據資料無法準確鑒別急性肺栓塞，主動脈夾層和急性冠狀動脈綜合征?；颊呔鶡o嚴重心肝腎功能不全，無嚴重心律不齊，既往無明確碘過敏史。

1.2  檢查方法及參數

1.2.1 掃描前準備   檢查前檢測患者心律，研究表明，三聯一站式檢查中冠狀動脈成像質量隨著心率的增加而降低，故為了得到滿足臨床需求的影像，心律將盡可能低的控制在每分鐘70次以下，對心律超過70次/分者，給予倍他樂克25-50mg。而后對患者進行呼吸訓練，進行呼吸訓練時，告知患者要根據語音提示做（屏氣不好患者屏氣時應有患者家屬對其捏鼻配合），屏氣時按正常呼吸屏氣，不可大幅度吸氣，不可隨意屏氣或提前屏氣，反復訓練患者直至掌握。向病人交代在掃描過程中注射對比劑時會有全身快速發熱的感覺、喉部發苦發熱，可刺激喉部，應盡量避免咳嗽、打噴嚏、呃逆及吞咽動作，以免影響圖像質量。

1.2.2 檢查設備及掃描方法   應用320排640層動態容積CT回顧性心電門控下全胸部螺旋掃描，掃描首先確定常規心臟冠脈范圍，然后確定胸痛三聯的范圍自主動脈弓頂部至心臟膈面下1cm，采用Medrad公司的stellant雙筒高壓注射器以4.0 ml/s速度注射70ml造影劑歐乃派克（Omnipaque 350mgl/ml）,再以4.0ml/s的速率注射30ml的生理鹽水（為了達到注射速度和團注效果，筆者采用20G直頭套管針留置，經肘靜脈穿刺注射）。采用SureStart造影劑跟蹤技術，將檢測層面置于氣管分叉下1cm，確定檢測層面為肺動脈干并同時啟動兩個ROI，分別置于肺動脈干不同位置，并設定閾值120HU，在肺動脈干濃度達到閾值后做吸氣屏氣后觸發，掃描時間12-20秒。

1.2.3 圖像后處理    掃描結束后將容積數據包傳至vitrea Fx 工作站采用多維平面重建（MPR），曲面重建（CPR），容積重建（VRT）和最大密度投影（MIP）等方式分別對肺動脈，胸主動脈和冠狀動脈進行重建，全方位處理各個血管。

1.2.4圖像評價    由專業醫生測定肺動脈干層面的升主動脈，降主動脈CT值，以CT值>250HU作為滿足臨床診斷要求的指標，要求血管走形連續，管壁邊緣清晰，無運動偽影。冠狀動脈圖像根據最新15分段法對各個主要節段進行分析，按血管顯示是否清晰，血管周圍是否模糊，管腔內是否能夠評定，有無運動偽影等進行5分制評分。

結  果

       2.1圖像質量分析     15例患者均完成檢查，12例患者掃描成功，1例患者肺動脈顯影欠佳， 2例患者由于心律過快導致冠脈顯影欠佳。12例成功患者心律均控制在65次/分，可以清晰顯示肺動脈，胸主動脈及冠狀動脈，其中發現肺動脈栓塞患者4名，主動脈夾層患者5名，冠脈狹窄3名，另外3名患者肺動脈顯影欠佳的確診為降主動脈夾層，冠脈顯影不清的肺動脈和胸主動脈均無異常，考慮為冠心病。

      2.2臨床追蹤    4例肺動脈栓塞患者經溶栓治療后康復出院，6例主動脈夾層患者接受主動脈支架治療后癥狀明顯減輕，另外5例考慮急性冠心病患者住心內科治療其中3例行血管造影并接受支架術，CTA與DSA結果基本一致。

      討  論

      （1）320排螺旋CT急性胸痛綜合征鑒別診斷的價值    急性胸痛是臨床急診常見病之一，因為體征的相似，臨床醫生僅依靠詢問病史和常規檢查極容易把主動脈夾層診斷為急性肺栓塞，研究顯示在早期的發病中，主動脈夾層有一部分在24小時后才能被顯示，而其48小時內的死亡率非常高，同樣，肺動脈栓塞也表現為非特異性指征，臨床醫生立即做出診斷也較為困難，相對于昂貴而又復雜有創傷的DSA檢查，螺旋CT三聯一站式檢查無疑是給廣大患者帶來了福音，不僅可以對胸部心源性（冠心病、心包炎等）和血管源性疾?。ㄖ鲃用}夾層和肺動脈栓塞等）作出診斷，而且還能準確診斷出非血管性病變，為醫生的早期診斷提供了準確的信息，為醫生選擇正確的治療方案提供了最直接的條件，為病人的前期搶救贏得了寶貴的時間。

       （2）320排螺旋CT胸部三聯一站式檢查成像質量    CT的成像質量直接影響到對急性胸痛的診斷評估，64排CT由于掃描采用薄層，小螺距掃描造成掃描時間的延遲，使患者輻射劑量明顯增大，對屏氣不佳和心律過快的患者更是嚴重影響其成像質量，320排CT的誕生不僅消除了上述影響，而且在盡可能的降低輻射劑量和對比劑用量的同時獲得出高質量的冠脈，肺動脈和主動脈圖像，對冠狀動脈較小分支顯示的更為清楚，320排螺旋CT擁有16CM寬度的探測器，旋轉時間最快可達到0.25s/r，時間分辨率和空間分辨率非常高，一站式聯合掃描可在幾秒內完成，并且利用心電門控一次觸發即可獲得完整的胸部動脈圖像，使對比劑的用量降到了最低（15例患者對比劑用量均不超過70ML），大大的降低了患者腎臟的負擔，非常適用與急診患者檢查。

        （3）320排螺旋CT胸痛三聯檢查對冠狀動脈成像質量的影響    由于行3聯檢查的患者大多是急診患者，時間緊，無法按照單純性冠脈檢查一樣測定心律和呼吸訓練，也來不及用擴張血管的藥物進行人工干預，本組病例中就有兩例因為心律過快造成后期冠脈圖像顯示欠佳，成功率86%遠低于320排CT單純性冠脈98%以上的成功率。

         （4）320排螺旋CT胸痛三聯檢查對肺動脈和主動脈成像的影響    因為循環的原因造成造影劑到達各處的時間有一定的差異，不像單純性肺動脈和主動脈檢查那樣觀察準確，就會造成掃描時間或早或晚，本案中的一名患者就是因為掃描過晚造成肺動脈內造影劑非常淡，實際CT值低于180HU，并且3聯檢查中肺動脈的顯示僅局限于肺動脈干和近端，對遠端細小的分支充盈不是很好，所以對掃描時間的掌握還有待進一步的研究

（5）本組病例選用的東芝320排640層螺旋CT心電門控下螺旋掃描在胸痛三聯一站式檢查的經驗告顯示，它可以同時獲得肺動脈，胸主動脈和冠脈的高質量圖像，并且薄層的容積數據極大的提高了空間分辨率和密度分辨率，降低了部分容積效應，為圖像的后處理提供了豐富的信息基礎，但是本案中有3例病例未能顯示達到滿意，這與患者自身素質，心肺功能減弱及心律過快有很大的原因，大多數病案的成功說明東芝320CT在胸痛三聯一站式檢查中還是有著不錯的表現，在檢查手段上我們還要更多豐富掃描方式，進一步降低輻射劑量，使檢查趨近于完美。

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